《医学衷中参西录》

基本介绍

《医学衷中参西录》，中医丛书，又名《衷中参西录》，张锡纯(寿甫)撰。此书分为《处方学》8卷、《医论》8卷、《医话拾零》、《三三医书评》、《药物讲义》4卷、《伤寒讲义》4卷、《医案(附诗草)》4卷。系作者多年治学临证经验和心得之总结。是20世纪初我国重要的临床综合性名著。张氏致力沟通中西医学，主张以中医为主体，取西医之长，补中医之短。他认为：“欲求医学登峰造极，诚非沟通中西医不可。”其于沟通中西医的主导思想，主张师古而不泥古，参西而不背中。张氏重视基础理论，对脏象学说和解剖生理的互证尤为重视。书中指出：脑为元神，心为识神，心力衰竭与肾不纳气相通；脑充血与薄厥相近等等。在临证方面，讲究细致的观察和记述病情，建立完整的病历。其于诸病治法，注重实际，勇于探索，并独创了许多新的治疗方剂，体验了若干中药的性能。对诸如萸肉救脱，参芪利尿，白矾化痰热，三七消疮肿，生硫黄内服治虚寒下痢，蜈蚣、蝎子定风消毒等等，均能发扬古说，扩大药用主治。如对调治脾胃，主张脾阳与胃阴并重，升肝脾与降胆胃兼施，补养与开破相结合。书中结合中西医学理论和医疗实践阐发医理，颇多独到的见解。书中载述张氏所制定的若干有效方剂；在方药应用方面，创用中西药相结合的方剂，并对石膏、生山药、代赭石等药的临床施治，在古人基础上有重要的补订、发挥。

内容介绍

《医学衷中参西录》为张锡纯唯一传世的著作，其主要学术内容如下：

一、学术理论

(一)倡“衷中参西”

清末民初，西学东渐，西医学在我国流传甚快。当时，医学界有些人崇尚西学，轻视中医，有些中医则一味排斥西医，因循守旧。张氏则主张以中医为本体，撷取西医之长补中医之短，倡导“衷中参西”，并从理论、实践方面进行了尝试，《医学衷中参西录》的书名就鲜明地表明了张氏的学术主张。

在生理、病理方面，张氏于《医学衷中参西录》中有许多沟通中西医学的新见解，如：“中医谓人之神明在心，西说谓人之神明在脑，及观《内经》，皆涵盖其中也”。《素问·脉要精微论》中指出“头者精明之府”，说明神明之体在脑，所谓“心主神明”，只不过是言神明之用出于心，由此可见，中西之说虽然不同，但理可汇通。另如，认为吐衄的原因是由于阳明胃腑气机上逆，胃中之血亦恒随之上逆。“其上逆之极，可将胃壁之膜排挤破裂，而成呕血之证；或循阳明之经络上行，而成衄血之证”，此即《素问·厥论》中所言“阳明厥逆衄呕血”。其论衄血治疗，主张不论“或虚或实，或凉或热，治之者皆当以降胃之品为主”，并制平胃寒降汤、滋阴清降汤等，皆主以生赭石通降胃气，并辅以白芍、龙、牡等养阴镇潜之品，提高了本病的疗效。

在用药上，张氏认为，西药治在局部，是重在病之标也；中药用药求原因，是重在病之本也。究之，标本原宜兼顾，若遇难治之证，以西药治其标，中药治其本，则奏效必速，提出中药、西药不应互相抵牾，而应相济为用。张氏临床治疗癫痫，据中医“诸风掉眩，皆属于肝”理论，用西药臭素、抱水诸品及铅硫朱砂丸麻醉镇静治标，而后则主张徐以健脾、利痰、祛风、清火之药以铲除其病根。治疗大气下陷，下血不止之血崩症，煎服生黄芪、白术、龙骨、牡蛎、柴胡等升举固涩之品时，加服西药麦角，以加强收缩止血功效。张氏在辨证施治运用中医方药的同时，加服西药，开中西药联合应用之先河。

(二)大气下陷论

继喻昌“胸中大气说”之后，张氏在《医学衷中参西录》中对大气的认识和治疗作了进一步的阐发。

张氏认为，大气即《内经》所言之宗气，它“以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也”。因其“诚以能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机，故郑而重之曰大气。”即大气是搏聚于胸中，包举于肺外的大量阳气，它源于元气，受水谷精微的滋养，除主司呼吸外，同时对全身产生重要影响。此气撑持全身，振作精神，心及心思、脑力、百骸动作，莫不赖于此。此气一虚，呼吸即觉不利，而时时酸懒，精神昏愦，脑力、心思为之顿减。

大气之病变主要是虚而陷，其病情有缓急之别，急者可引起猝死，“大气既陷，无气包举肺外以鼓动其阖辟之机，则呼吸停顿，所以不病而猝死。缓者则因大气下陷而致呼吸不利，换气不足缺氧，全身性衰竭出现一系列表现：“有呼吸短气者，有心中怔忡者，有淋漓大汗者，有神昏健忘者，有声颤身动者，有寒热往来者，有胸中满闷者，有努力呼吸似喘者，有咽干作渴者，有常常呵欠者，有肢体痿废者，有食后易饥者，有二便不禁者，有癃闭身肿者，有张口呼气外出而气不上达，肛门突出者，在女子有下血不止，更有经水逆行者”等等。，

以上见症以心肺证候为主，常兼见脾胃证候。若单见脾胃证候而无心肺证候者，是谓中气下陷。中气下陷之重者，张氏认为有引起大气下陷之可能，“夫中气诚有下陷之时，然不若大气下陷之尤属危险也。间有因中气下陷，泄泻日久，或转致大气下陷者”。这样把大气下陷与中气下陷分别开来，确为阅历之谈。

张氏认为，引起大气下陷的原因不外劳力过度、久病和误药。如“力小任重，或枵腹力作，或病后气力未复而勤于动作，或泄泻日久，或服破气药太过或气分虚极自下陷”。张氏治疗大气下陷，创制升陷汤(生黄芪、知母、桔梗、柴胡、升麻)，该方以黄芪为君，升补大气，佐知母凉润以济其之偏，柴胡引大气之陷者自左上升，升麻引大气之陷者自右上升，桔梗为药中之舟楫，导诸药之力上达胸中。若气虚极加人参或寄生，以培气之本，或更加山萸肉以防气之涣散，气虚甚者酌增升麻用量。

心肺之阳，尤赖胸中大气为之保护，大气一陷，则心肺阳分素虚者，至此而益虚，症见其人心冷，背紧，恶寒，常觉短气等。张氏认为欲助胸中心肺之阳，必须先升提下陷之大气，否则但服温补心肺之阳之剂无效，制回阳升陷汤(生黄芪、干姜、当归身、桂枝炭、甘草)以治之。

胸中大气正常，有赖于少阳、阳明之气的升发。若大气下陷，升发之气被郁，气分郁结，经络瘀滞，常见胸中满痛或胁下撑胀、腹痛等。对此，张氏又制理郁升陷汤(生黄芪、知母、当归身、桂枝尖、柴胡、乳香、没药)；对脾气虚极下陷，小便不禁者，制理脾升陷汤(生黄芪、白术、桑寄生、川断、萸肉、龙骨、牡蛎、川萆薢、甘草)治之。

(三)寒温统一，注重清透

《医学衷中参西录》论温病，主张寒温统一，认为温病治法已备于伤寒。如温病初起治宜辛凉，然辛凉之法亦备于伤寒，麻杏甘石汤“诚为温病初得之的方矣”。但其外表证未解，内有蕴热即可服用。至温病传经已深，清燥热之白虎汤、白虎加人参汤，通腑之大、小承气汤，开结胸之大、小陷胸汤，治下利之白头翁汤、黄芩汤，治发黄之茵陈桅子柏皮汤等及一切凉润、清火、育阴、安神之剂，皆可使用。并指出寒温治法之别，在于“始异而终同”。所谓“始异”，即伤寒发表可用温热，温病发表必用辛凉；谓其“终同”，即病传阳明之后，不论伤寒、温病，皆宜治以寒凉，而大忌温热。

张氏临证将温病分为风温、春温、湿温三类。认为三类温病虽见症不同，其本质皆缘郁热。“大凡病温之人，多系内有蕴热，至春阳萌动之时，又薄受外感拘束，其热即陡发而成温”。他遵循“火郁发之”之旨，治疗上主张宣散郁结，疏通气机，透邪外达。反对徒执寒凉，只清不透，使邪无由出。并自拟清解汤、凉解汤、寒解汤三方，径以石膏清其内热，又选用薄荷、连翘、蝉蜕发表，且“引胃中化而欲散之热，仍还太阳作汗而解”。正是基于对温病“郁热”这一本质的深刻认识，初起治疗即立足于清透。

温病入里化热，抑或伤寒、中风入里化热，是阳明热盛之象，张氏皆以寒凉清热为主，不复有伤寒、中风、温病之分，投以白虎汤灵活加减化裁。临证使用白虎汤，张氏有着丰富的经验，认为白虎汤之“四大”典型症状中，唯脉洪为必见之症。只要见脉洪大，又有阳明热盛之一二症，则无论外感内伤，皆可用之，不必拘泥于古人之说。

阳明腑实用三承气汤，此乃大法，然张氏认为承气力猛，倘或审证不确，即足误事。于是据其三十余年临证经验，强调“凡遇阳明应下证，亦先投以白虎汤一二剂，更改其服法，将石膏为末而不入煎，以药汤送服之”，因屡用此方奏效，遂名之曰白虎承气汤。对于温热病神昏谵语，张氏遵从陆九芝“胃热之甚，神为之昏，从来神昏之病，皆属胃家”之说，将热病神昏分为虚实两类。其脉象洪而有力，按之甚实者，可按阳明胃实治之，投以大剂白虎汤；若脉兼弦、兼数，或重按仍甚实者，治宜白虎加人参汤；对邪入阳明，淫热于肝，致肝风内动者，以白虎撤其阳明之热，生龙骨、生牡蛎以镇肝熄风。

张氏治疗温病不仅擅用白虎，而且依据病证不同，化裁组成了众多新方，如石膏粳米汤、镇逆白虎汤、通变白虎加人参汤等，皆由白虎汤衍化而来。

二、治疗经验

张氏一生勤于临证，《医学衷中参西录》记载了他丰富的临床经验，其中尤以论治中风、脱证等最具特色。

(一)分别中风论治

中风有真中、类中之别。张氏认为真中者极少，因而着意对类中进行研究、发挥。指出类中风亦即内中风，此“风自内生，非风自外来也”，其治疗分充血、贫血，以虚实论治。

1、脑充血治疗

张氏根据“血菀于上，使人薄厥”的理论，认为脑充血即《内经》中所言的煎厥、薄厥、大厥。其病位在“肝”，阴虚阳亢、上实下虚、脏腑之气升发太过或失之下行，血随气逆为主要病机。即“人之血随气行，气上升不已，血即随之上升不已，以致脑中血管充血过甚”(《医学衷中参西录·医案·脑充血门》)，有碍神经，以致语言肢体謇涩不利，口眼歪斜等等。

根据脑充血之“肝木失和，肺气不降，肾气不摄，冲气、胃气又复上逆，脏腑之气化皆上升太过”之病机，张氏提出治疗本病应“清其脏腑之热，滋其脏腑之阴，更降其脏腑之气，引脑部所充之血下行”的“镇肝熄风、引血下行”的原则，并创制镇肝熄风汤(怀牛膝、生赭石、生杭芍、天冬、生龙骨、生牡蛎、生龟板、玄参、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草)作为治疗本病的主方。方中赭石降胃，平肝镇冲，下行通便；牛膝善引上部之血下行，二药合用，相辅相成；玄参、天冬、白芍滋阴退热；龙骨、牡蛎、龟板、芍药敛肝火、镇熄肝风，以缓其肝气上升之势；玄参、天冬清肺制肝；山药、甘草和胃缓肝；茵陈为“青蒿之嫩者，禀少阳初生之气，与肝木同气相求，最能将顺肝木之性，且又善泻肝热”，为清凉脑部之凉药也；麦芽“善助肝木疏泄以行肾气”；川楝子善引肝气下达，又能折其更动之力。本方标本兼治，镇潜共用，引涵兼施，直中病之肯綮，确有独到之处。

此外，张氏还参照西医病理，阐述了脑充血、脑溢血、脑出血之证型及用药的不同。对脑部血管中之血渗出者，他在友人“脑充血证，宜于引血下行药中加破血之药以治之”的启发下，指出对其身体壮实者，可酌加大黄数钱以逐瘀；其身形脉象不甚壮实者，加桃仁、丹参等化瘀。并明确提出“脑充血当通大便为要务”。对脑充血后期脉象柔和而肢体痿废者，主张“少用黄芪助活血之品以通络”，但应谨慎从事。而对于“血菀于上”的脑充血者，因黄芪之情，补而兼升，气升则血必随之升，故病初应忌用黄芪，误用则凶危立见。其辨证之严谨，用药之精确，可见一斑。

2、脑贫血治疗

与脑充血证相反，张氏认为脑贫血证则为血之上注于脑过少，无以养其脑髓神经，致使脑神经失其所司。而血之上注过少，实由“宗气虚寒，不能助血上升川”。故治疗脑贫血证，主张“应峻补其胸中大气”，自拟当归补血汤益气温阳、补血活血，治疗中风脉象迟弱，身软，肢体渐觉不利，或头重目眩，或神昏健忘，甚或昏仆，移时苏醒致成偏枯者。方中主以黄芪升补胸中大气，使血随气升，上达脑中；用当归、龙眼肉、鹿角胶养血生髓；丹参、乳、没开血痹，化瘀滞；甘松助心房运行有力，以多输血于脑，且又为调养神经之品。对于脑贫血肢体痿废或偏枯，脉象极微细无力者，又拟干颓汤、补脑振痿汤治疗。并指出肢体偏废，服药久不效者，应着重补肾通络，多选用胡桃肉、地龙、马钱子等。

(二)重视冲气为病，善用镇冲降逆

冲脉为奇经八脉之一，张氏论病极重视冲气，指出“冲气上冲之病甚多，而医者识其病者甚少。即或能识此病，亦多不能洞悉其病因”。因而，对冲气的生理，尤其是冲气上冲的病因、病理、病脉、治法都作了详细阐述，自成一家之言。其述冲脉，、兼采《内》《难》之说，认为其“在胞室之两旁，与任脉相连，为肾脏之辅弼，气化相通……上系原隶阳明胃腑”，并认为“冲气上冲之证，固由于肾脏之虚，亦多由于肝气恣横，素性多怒之人，其肝气之暴发，更助冲胃之气上逆”。即肾虚无以涵木，不能收敛冲气，冲气上行，肝气横逆，胃气上逆而呈上冲之弊。张氏描述的冲气上冲证，除自觉有气自下上冲，脉多弦硬而长外，主要表现有胃脘或腹中满闷，哕气，呃逆连连，呕吐不止，或见吐血、衄血等胃气上逆不降见症；或两胁痛胀，头目眩晕，甚而气火挟痰上冲，发生突然昏仆等；或为胸满窒塞，喘息大作。其治疗，主张以敛冲镇冲为主，降胃平肝为佐，独创参赭镇气汤、镇冲降胃汤等镇冲诸方。其组方特色，一为善用镇冲降逆之品，如赭石、龙、牡等；一为善用补虚固涩之品，如山萸肉、山药、白芍、芡实等，攻中有补，降敛结合，用之临床，确有良效。其冲气学说为中医临床治疗杂病又辟新径。

(三)脱分上下内外，治脱重视肝虚

张氏认为脱虽有上、下、内、外之别，概由肝虚，其云：“凡人元气之脱，皆脱在肝”。他根据肝主疏泄、调畅气机的功能，认为元气的运行和胃气的布化，全赖于肝脏正常的疏泄功能。倘肝虚则损泄元气，耗散肾气，而为上脱或下脱。“盖元气上脱由于肝，其下脱亦由于肝。诚以肝能为肾行气，即能泻元气自下出也”。(《医学衷中参西录·医案·霍乱门》)上脱之证，“喘逆迫促，脉若水上浮麻”，张氏制参赭镇气汤救之。方中以人参补虚极之诸气，借“赭石下行之力，挽回将脱之元气”；苏子助赭石降气；生山药、生白芍滋补肝胃之阴，以守持元气；山萸肉、生芡实、生龙骨、生牡蛎酸敛收涩，固摄元气。下脱，如“日夜吐泻不已，脉沉细欲无，虚极将脱者，为至危之候”，张氏以急救回阳汤救之，方用人参以回阳；山药、芍药滋阴；重用山萸肉敛肝固脱。上下两脱兼见者，挽阴回阳，以“既济汤”酸敛固涩。

除元气上脱、下脱之外，又有所谓外脱、内脱。外脱者，症见周身汗出不止，或“目睛上窜，或喘逆，或怔忡，或气虚不足以息”，张氏认为此乃“肝胆虚极而元气欲脱也”。即肝阴过虚，肝风萌动，元气欲脱，用来复汤治之。内脱，如“胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻……其脉象沉迟微弱，关前尤甚；其剧者，或六脉不全，或参伍不调”，此系中气自内而陷的内脱证，张氏以“升陷汤”升补下陷之气，再加山萸肉收敛气分之耗散，使升者不至复陷，共挽中气下陷所致之内脱。

从上述救脱方可见，张氏救脱善用山萸肉。他认为山英肉味酸性温，固涩滑脱，通利九窍，流通血脉，为补肝之妙药，其救脱之功，较参、术、芪更胜。“盖萸肉之性，不独补肝也，凡人身之阴阳，气血将散者，皆能敛之，故救脱之药，当以萸肉为第一”。常用萸肉治疗各种虚脱危证，或配以生龙骨、牡蛎敛汗；或配人参、附子、山药、炙甘草益气回阳固脱；或配当归、熟地填补精血等。其论脱证病机及治法用药，别开生面，对后人启迪尤深。

(四)遣药制方心得

张氏制方用药颇有独到经验，通性味，善配伍，别具匠心。具体表现在以下几个方面。

1、精研药物，颇多新见

张氏认为学医的第一层功夫即是识药性，其对药性的理解，于诸家本草学之外，颇多新见。《医学衷中参西录》书中专列《药物》一章，对常用的79种药物详加解释，阐述了张氏对药物的独到认识与经验。其中他研究最精的药物有黄芪、山萸肉、赭石、山药、三七、党参、乳香、没药、三棱、水蛭、牛膝、龙骨、牡蛎等。

例如，他广泛应用大剂量石膏治疗外感热性病屡收良效，认为并无损伤脾胃之弊，且随着热退病愈而饮食倍增，为清解大热之特效药。善用三棱、莪术，认为二药善破血、调气，化瘀则三棱优于莪术，理气则莪术优于三棱，若“二药合用，常有协同之功”。认为水蛭破瘀最效，善除日久之瘀滞，能使瘀血默消于无形之中，乳香善透窍理气，没药善化瘀理血，二药并用为宣通脏腑、流通经络之要药，常用于治心、胃、胁、腹及肢体关节诸痛，经痛，产后瘀血腹痛，月经不调，风寒湿痹，中风四肢不遂及一切疮疡肿痛；鸡内金味酸性温药性平和，有补脾胃之妙，善化有形之瘀积；山楂化瘀血而不伤新血，开郁气而不伤正气；茵陈、麦芽皆具疏肝解郁之效，体弱阴虚不任柴胡升散者，常以其代之；黄芪性温味微甘，补气兼能升气，善治气虚、气陷诸证，且其“性温而上升，以之补肝有同气相求之妙用”，故凡肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效者，倡重用黄芪为主，而少佐以理气之品，并据此批评“肝虚无补法”之谈。这些独创性见解，扩大和丰富了药物的临床应用范围。

2、善用生药，注重配伍

张锡纯在《医学衷中参西录》中自拟良方百余首，以生药见长，对生药的使用独具卓见。如水蛭，方书多谓必须炙透方可使用，但张氏认为，此物生于水中，原得水之精气而生，炙之则伤水之精气，不若生用。因而在治疗经闭不行、产后恶露不尽或瘀血顽症时，常于理冲汤、理冲丸中加入水蛭一钱或一两，并标明“不用炙”。认为赭石色赤性微凉，生血兼能凉血，且因其质重坠，又可镇逆、降痰、止呕、通便，“生研服之不伤肠胃……且生服则养气纯全，大能养血”。故治阴阳两虚、喘逆迫促之喘息，重用生赭石伍以生龙牡敛冲降逆；又与肉苁蓉、当归并用，补肾敛冲，润便通结。张氏临床常用的生药还有生乳香、生没药、生鸡内金、生黄芪、生山药、生杭芍、生石膏等。

此外，张氏根据其临床经验和体会，总结出许多新的药对配伍关系。如山药配牛蒡子，疏补兼行，补肾健脾，清肺止咳，祛痰降气；人参配代赭石，刚柔相济，升降互用，治疗脾胃气虚，冲气相干，或用于上盛下虚、气血将脱；黄芪配知母，寒热平调以益气升举；人参配威灵仙治气虚小便不利；生龙、牡配萸肉，三药联合应用，收敛固脱、涩精止汗等，均可资临床参考。

3、潜心实践，创制新方

张氏对方药的运用也颇有心得，在《医学衷中参西录》中创立了许多有效的方剂，广及内、外、妇、儿各科，其多有所宗，遵经而不泥古，通变而不失规矩。其中，有不少为师法仲景原意而化裁创制的新方。如治吐衄诸方是受《金匮》泻心汤影响，以降胃为主，故喜用赭石、半夏。治疗胸中蕴热为外感所束，不能发泄而致烦躁的犹龙汤，立意源于大青龙汤，由连翘、生石膏、蝉蜕、牛蒡子组成。治满闷短气，呼吸不利的荡胸汤，于大陷胸汤中取用芒硝，于小陷胸汤中取用瓜蒌，又于治心下痞硬之旋覆代赭汤中取用赭石，而复加苏子以为下行之向导，可以代大陷胸汤、丸，亦可代小陷胸汤。又如其治疗妇科病之理冲汤、理冲丸，用参、术、当归、山药等补气健脾扶正，莪术、三棱、水蛭等活血化瘀，为攻补兼施，扶正化瘀，治闭经及症瘕之虚实夹杂证良方。又如治崩漏的安冲汤、固冲汤，熔塞流、澄源、补虚于一炉，止血而不留瘀，清热而不凉遏，温补而不闭邪。再如，如治阴虚劳嗽之资生汤，治脑充血头目眩晕之建瓴汤，治心腹疼痛、症瘕痰癖的活络效灵丹，治肾虚滑胎的寿胎丸等等，都是行之有效的名方。

背景介绍

张氏治学严谨，重视实践，主张沟通中西，取长补短，是近代中西医汇通派的代表之一。结合其多年临证经验与汇通中西的体会，著成《医学衷中参西录》。

作者介绍

张锡纯，字寿甫，清末民初河北省盐山县人。生活于公元1860～1933年(清咸丰十年至民国二十二年)。幼敏而好学，攻读经史之余，兼习岐黄之书，后因两试秋闱不第，遂潜心医学。早年悬壶乡梓，革命军兴，应聘从戎去武汉为军医。1917年在沈阳创建“立达中医院”。直奉战起，回故居河北沧州行医，1926年移居天津，创办“天津国医函授学校”，培养了大批中医后继人才。

张氏治学严谨，重视实践，主张沟通中西，取长补短，是近代中西医汇通派的代表之一。其医德高尚，常舍药济贫，遇疑难重症，殚思竭虑，并亲自携药到病家督煎，守护达旦。为了体验药物的毒性反应和用量，曾亲尝巴豆、花椒、甘遂等药，足见其对病人极端负责的精神和重视实践的治学态度。他医术精湛，常能力排众议，独任其责，起群医束手之沉疴，疗效卓著，名震遐迩。当时与江苏陆晋笙、杨如侯，广东刘蔚楚同负盛名，又与慈溪张生甫、嘉定张山雷并称名医三张。

张氏勤于钻研，善于总结，平生著述甚多，后因天津洪水没其居，遗书荡尽，传世者仅《医学衷中参西录》一书。

鉴赏评价

《医学衷中参西录》为20世纪中医临床医学名著，素为医家所重视。