乳腺癌

乳腺癌是乳腺上皮细胞在多种致癌因子的作用下，发生增殖失控的现象。疾病早期常表现为乳房肿块、乳头溢液、腋窝淋巴结肿大等症状，晚期可因癌细胞发生远处转移，出现多器官病变，直接威胁患者的生命。

乳腺癌常被称为“粉红杀手”，其发病率位居女性恶性肿瘤的首位，男性乳腺癌较为少见。随着医疗水平的提高，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。

宫颈癌和乳腺癌并称女性两大“隐性杀手”。

流行病学

据2018年国际癌症研究机构（IARC）调查的最新数据显示，乳腺癌在全球女性癌症中的发病率为24.2%，位居女性癌症的首位，其中52.9%发生在发展中国家。

在我国，乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势，每年有30余万女性被诊断出乳腺癌。在东部沿海地区及经济发达的大城市，乳腺癌发病率上升尤其明显。从发病年龄来看，我国乳腺癌发病率从20岁以后开始逐渐上升，45～50岁达到高值。随着新的治疗策略和方法的普及，全球乳腺癌的死亡率逐步下降。然而，在中国特别是在广大的农村地区，乳腺癌的死亡率下降趋势并不显著。

疾病类型

非浸润性癌

又称为原位癌，是指病变仅局限于原发部位，未发生转移，可分为小叶原位癌、导管原位癌和乳头湿疹样乳腺癌，预后较好。

浸润癌

指癌细胞发生浸润，并广泛侵犯周围组织，容易发生癌灶转移，又分为浸润性非特殊癌和浸润性特殊癌，判断预后需结合其他因素。

浸润性非特殊癌包括浸润性导管癌、浸润性小叶癌、硬癌、单纯癌等，此型最常见，约占80%。

浸润性特殊癌包括乳头状癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌、髓样癌、腺样囊腺癌、黏液腺癌等。

其他罕见癌

除上述常见的病理组织分型之外，还有一些罕见的乳腺癌，病理组织分型多源于肿瘤的镜下特征而非其生物学行为，如梭形细胞癌、印戒细胞癌等。

病因

乳腺癌的病因尚不清楚，到目前为止科学家还未找到乳腺癌的确切致癌原因，但已经发现诸多与乳腺癌发病有关的高危因素。随着乳腺癌高危因素不断积聚，其患病风险就会增大。

基本病因

乳腺是多种内分泌激素的靶器官，其中雌酮及雌二醇与乳腺癌的发病有直接关系。月经初潮年龄早（<12岁）、绝经年龄晚（＞55岁）、不孕及初次生育年龄晚（＞30岁）、哺乳时间短、停经后进行雌激素替代疗法等，均可增加或延长体内雌激素的暴露，与乳腺癌发病密切相关。

此外，遗传因素也是乳腺癌发病的高危因素。一级亲属（如父母、子女以及兄弟姐妹）中有乳腺癌病史者，发病风险是普通人群的2～3倍。一些基因突变也会增加乳腺癌的患病风险。另外，某些物理因素，如儿童时期接受胸部放射线治疗，也是乳腺癌的致病因素。

诱发因素

除上述高危因素外，尚有一些生活方式与乳腺癌的发病有一定的关系，例如，营养过剩、肥胖、高脂饮食、过度饮酒等会增加乳腺癌的发病率。

临床表现

早期乳腺癌的症状多不明显，晚期乳腺癌可发生癌细胞远处转移，出现全身多器官病变，直接威胁患者的生命。

典型症状

早期症状

早期乳腺癌的症状多不明显，常以乳房肿块、乳房皮肤异常、乳头溢液、乳头或乳晕异常等局部症状为主，由于表现不明显，非常容易被忽视。

下面详细描述不同的典型表现。

乳房肿块

乳房肿块是乳腺癌早期最常见的症状。将乳腺以十字交叉分区，肿块常位于外上限，多为单侧单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑，不易被推动。大多数乳腺癌为无痛性肿块，少数病例伴有不同程度的隐痛或刺痛。

乳房皮肤异常

乳房肿块常易侵犯周围局部组织，出现多种体征。当肿块侵犯腺体与皮肤之间的韧带，可牵拉皮肤形成凹陷，状如酒窝，故称“酒窝征”。

当癌细胞阻塞了淋巴管，可造成淋巴水肿，乳腺皮肤呈橘皮样改变，又称“橘皮征”。

当癌细胞浸润到皮内生长，可在主病灶周围形成散在的皮肤硬性结节，即“皮肤卫星结节”。

特殊类型的乳腺癌，如炎性乳腺癌，乳房皮肤表现为红肿、增厚、变硬，出现橘皮样外观，逐渐变成似瘀血的紫红色。

乳头、乳晕异常

当肿块侵犯乳头或乳晕下区时，可因牵拉乳头，使其凹陷、偏向，甚至完全缩入乳晕后方。

特殊类型的乳腺癌，如乳头湿疹样癌，表现为单侧乳头、乳晕及其周围皮肤瘙痒，出现红色斑片状湿疹样外观，表面多有渗出结痂或角化脱屑，严重时可形成溃疡。

乳头溢液

部分乳腺癌患者在非生理状态下（如妊娠和哺乳期），单侧乳房可出现乳头溢液，液体的性质多为血性、浆液性或水样。

腋窝淋巴结肿大

当乳腺癌发生癌细胞脱落，可侵犯周围淋巴管，并向其局部淋巴引流区转移。初期患者多表现为同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结尚可活动。

随后，淋巴结由小变大、由少变多，最后相互融合固定。当病情继续发展，可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。

伴随症状

乳腺癌患者中晚期会出现恶病质的表现，可伴有食欲不振、厌食、消瘦、乏力、贫血及发热等症状。部分患者可因转移出现转移灶的症状，以肺、胸膜、骨、肝、脑为主。

肺及胸膜转移

肺是乳腺癌常见的转移部位，常表现为双侧多发性结节。患者可出现咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛等症状。胸膜转移主要表现为咳嗽、疲乏、虚弱、呼吸困难，部分患者有胸痛。

骨转移

骨转移最易受累的部位依次为脊柱、肋骨、骨盆及长骨，亦可出现在肩胛骨、颅骨等部位，主要表现为骨痛、高钙血症、碱性磷酸酶升高、乳酸脱氢酶升高等。

肝转移

肝转移灶较小时，并无特殊症状，当肿块较大，或范围较广时可出现肝肿大、肝区疼痛、食欲下降、腹胀等，晚期可出现黄疸、腹水等症状。

脑转移

脑转移主要表现为脑膜及脑实质转移。脑实质转移的临床表现主要有颅内压增高，表现为头痛、呕吐和视神经乳头水肿，可出现癫痫发作。脑膜转移主要表现有脑膜刺激征、颅神经受累、颅内压增高等。

就医

多数乳腺癌患者早期症状不明显，很容易被忽视而没有及时就医。因此，高危人群应重视乳腺癌的筛查工作，定期进行乳房自我检查及临床体检，一旦发现乳房有肿块、乳头溢液、腋窝淋巴结肿大等异常迹象时，应引起重视，须请专业医生做进一步判断。

大多数人以乳房肿块为首发症状就医，常规诊断流程如下：

医生会根据患者的个人情况做病史的采集，可能包括：何时出现肿块、肿块生长的速度、是否疼痛、其他伴随症状等。

随后医生会对病人进行体格检查，此时如果医生发生异常迹象，会让病人做进一步辅助检查，例如乳腺超声、乳腺X线摄影等。

最后，医生会结合病人的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学检查等进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。当患者确诊为乳腺癌后，医生会根据组织病理检查结果判断疾病的类型，并综合其他辅助检查手段对乳腺癌进行分期，指导后期治疗。

医生一般是根据TNM系统对乳腺癌进行分期。TNM系统对于预测肿瘤的复发转移有很高的临床价值，也是较为成熟的风险评估指标。

TNM系统用于描述原发肿瘤的大小，以及肿瘤向附近淋巴结或身体其他部位的扩散。

肿瘤（T）：肿瘤的大小和位置；

淋巴结（N）：癌细胞扩散的淋巴结的大小和位置；

转移（M）：癌症向身体其他部位扩散。

原发肿瘤（T）

Tx：原发肿瘤无法评估。

T0：无原发肿瘤的证据。

Tis：原位癌。

T1：肿瘤最大径≤20mm。

T2：肿瘤最大径>20mm且≤50mm。

T3：肿瘤最大径>50mm。

T4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和（或）皮肤（溃疡或皮肤结节）。仅仅真皮浸润不纳T4范畴。

区域淋巴结（N）

临床分期：

Nx：区域淋巴结无法评估（如已被切除）。

N0：无区域淋巴结转移。

N1：同侧Ⅰ、Ⅱ水平腋窝淋巴结转移，可活动。

N2：同侧Ⅰ、Ⅱ水平腋窝淋巴结转移，固定或融合；或有同侧内乳淋巴结转移临床征象，无腋窝淋巴结转移临床征象。

N3：同侧锁骨下淋巴结（Ⅲ水平腋窝淋巴结）转移，伴或不伴有Ⅰ、Ⅱ水平腋窝淋巴结转受累；或有同侧内乳淋巴结转移临床征象，并伴有Ⅰ、Ⅱ水平腋窝淋巴结转移；或有同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴有腋窝或内乳淋巴结受累。

病理分期（pN）

pNx：区域淋巴结无法评估（如已被切除，或因病理研究未被切除）。

pN0：组织学检查无区域淋巴结转移。

pN1：微转移；或1～3个腋窝淋巴结转移；和（或）前哨淋巴结活检发现内乳淋巴结转移，但无临床征象。

pN2：4～9个腋窝淋巴结转移；或无腋窝淋巴结转移，但内乳淋巴结转移（有临床征象）。

pN3：≥10个腋窝淋巴结转移；或锁骨下淋巴结（Ⅲ水平腋窝淋巴结）转移；或同侧内乳淋巴结转移（有临床征象），并有≥1个Ⅰ、Ⅱ水平腋窝淋巴结转移；或>3个腋窝淋巴结转移，且前哨淋巴结活检发现内乳淋巴结微转移或宏转移，但无临床征象；或同侧锁骨上淋巴结转移。

远处转移（M）

M0：无远处转移的临床或影像学证据。

M1：通过传统的临床和影像学方法发现的远处转移，和（或）组织学证实超过0.2mm的远处转移。

临床分期：

0期：TisN0M0

ⅠA期：T1bN0M0

ⅠB期：T0N1miM0　T1N1miM0

ⅡA期：T0N1cM0　 T1N1M0　T2N0M0

ⅡB期：T2N1M0　T3N0M0

ⅢA期：T0N2M0　T1N2M0　T2N2M0　 T3N1M0　T3N2M0

ⅢB期：T4N0M0　T4N1M0　T4N2M0

ⅢC期：任何TN3M0

Ⅳ期：任何T　任何NM1

就诊科室

首次就诊一般看乳腺外科。如果有远处转移，一般看肿瘤内科或乳腺内科。

相关检查

体格检查

用于乳腺癌的初筛，判断初诊患者是否存在乳房异常迹象（如乳房肿块、乳房皮肤改变、乳头溢液等），以及淋巴结的情况。后期需结合其他辅助检查结果进行诊断。

影像学检查

乳腺钼靶

广泛用于乳腺癌的筛查，其优势在于看钙化灶，尤其是一些细小钙化灶（可能是极早期乳腺癌的表现）。 乳腺超声

用于乳腺癌的诊断及鉴别诊断，能够对肿块的性质做出判断。年轻、妊娠、哺乳期妇女，可作为首选的影像学检查。乳腺磁共振成像

乳腺磁共振成像（MRI）用于乳腺癌的分期评估，对发现微小病灶、多中心、多病灶及评价病变范围有优势。

组织活检

用于疑似乳腺癌患者，影像学又不能明确的，可将肿块连同周围乳腺组织一同切除，做组织病理学检查。

除了直接切除，还可以在超声引导下对肿块穿刺，取出少量肿块组织进行病理学检查。

乳腺癌肿瘤标志物检查

常见检查指标包括血清癌抗原15-3（CA15-3）、血清癌胚抗原（CEA）、血清癌抗原125（CA125）等，为确诊乳腺癌提供补充依据，及对术后复发、转移情况进行监控。

免疫组化检查

常见检查指标有Ki-67、HER-2、ER、PR等，用于确诊乳腺癌的分子类型，为后期治疗提供依据。ER、PR阳性说明是激素依赖性乳腺癌，而Ki-67、HER-2阳性代表肿瘤的侵袭性高，容易复发转移。

鉴别诊断

乳腺癌需与乳腺纤维腺瘤、乳腺囊性增生病、浆细胞性乳腺炎等良性疾病相鉴别。

乳腺纤维腺瘤

指腺上皮和纤维组织两种成分混合组成的良性肿瘤，好发于青年女性。除乳房肿块外，常无其他症状。肿块质硬，有弹性感，似橡皮球，表面光滑，易推动。组织病理学检查有助于鉴别。

乳腺囊性增生病

又名乳腺小叶增生症、纤维囊性病等，是指乳管及腺泡上皮增生伴有囊肿形成的良性疾病，常见于中年妇女。其典型症状为一侧或双侧周期性乳房胀痛和乳房肿块，月经前明显，月经后减轻。乳腺钼靶和超声检查有助于鉴别。

浆细胞性乳腺炎

又称乳腺导管扩张症，是乳腺的一种慢性非细菌性炎症。多见于30～40岁的非哺乳期妇女。肿块常位于乳晕周围，质韧或硬，界限不清，与胸壁无粘连，乳房皮肤有不同程度的红、肿、热、痛，全身炎性反应轻微。常通过乳腺穿刺细胞学检查与乳腺癌进行鉴别。

治疗

乳腺癌应采用精准化及综合性的治疗原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。

一般治疗

健康宣教

医生应积极与乳腺癌患者交谈，让患者了解乳腺癌的基本知识，帮助患者建立积极情绪。

心理支持

通过构建良好的家庭和社会支持体系，使患者体会到家庭和社会的关爱，有效地缓解其负性情绪，有利于患者的康复和预后。

生理支持

乳腺癌患者可在诊治过程中出现不良生理反应，包括恶心、呕吐、疼痛、潮热等。患者应保持平稳的情绪，积极采取药物或物理干预措施。

药物治疗

根据药物的作用机制不同，将药物治疗分为化学药物治疗、内分泌治疗（激素治疗）以及靶向治疗。

化学药物治疗

简称化疗，是通过使用细胞毒性药物杀灭癌细胞的全身治疗手段，可分为辅助化疗和新辅助化疗。辅助化疗

指在手术后所做的全身化疗，目的在于杀灭手术无法清除的微小病灶，减少癌灶转移复发，提高患者生存率。适用于浸润性乳腺癌伴腋窝淋巴结转移者。对于腋窝淋巴结阴性而有高危复发因素者，也适合应用术后辅助化疗。新辅助化疗

指在实施局部治疗方法（如手术或放疗）前所做的全身化疗，以期先通过化疗使肿瘤缩小，再通过手术或放疗等治疗方法治愈肿瘤。适用于肿块较大（＞5cm）、腋窝淋巴结转移、有保乳意愿但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳等患者。

治疗乳腺癌的化疗药物一般都是通过改变或抑制癌细胞的生化代谢过程，从而干扰癌细胞的繁殖，以蒽环类和紫杉醇类为主。

蒽环类药物：常见药物包括多柔比星、表柔比星、吡柔比星等，常见不良反应包括心脏毒性（多柔比星最严重）、骨髓抑制、消化道反应等。

紫杉类药物：常见药物包括紫杉醇、多西他赛等，常见不良反应包括骨髓抑制、过敏反应、皮肤反应（红斑）、胃肠道反应等。

其他：临床常用药物包括环磷酰胺、5-氟尿嘧啶，口服药物卡培他滨等。

内分泌治疗

通过去除或阻断激素的作用，以阻止癌细胞生长。与化疗相比，内分泌治疗具有疗效确切、毒性小、使用方便、无须住院、患者易于接受等优点，虽起效慢，但缓解期长，特别适合于激素受体（ER/PR）阳性的各期乳腺癌患者。抗雌激素药物

常见药物包括三苯氧胺（又名他莫昔芬）、托瑞米芬等，可降低乳腺癌术后复发及转移，减少对侧乳腺癌的发生率。临床上适用于绝经前和绝经后妇女，常见副作用包括潮热、恶心、呕吐、静脉血栓形成、眼部副作用、阴道干燥或分泌物增多。芳香化酶抑制剂

常见药物包括来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等，可降低雌二醇，达到治疗乳腺癌的目的。临床上适用于绝经后妇女，治疗效果优于他莫昔芬，常见副作用以骨性病变为主，如骨质疏松、关节疼痛等。其他

临床常用内分泌药物还包括黄体生成素释放激素类似物戈舍瑞林和亮丙瑞林，雌激素灭活剂氟维司群等。

靶向治疗

是通过特异性干扰，进而阻断肿瘤生长的治疗手段。与化疗相比，其对正常细胞的影响较小，治疗过程中患者的耐受性较好，适用于HER-2阳性的乳腺癌患者。

主要药物有曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、T-DM1、拉帕替尼、吡咯替尼等。根据病情不同，可分别与化疗联合或序贯，用于新辅助、辅助和晚期乳腺癌的治疗。有时也可与内分泌药物联合使用。

手术治疗

手术治疗仍是乳腺癌患者的首选治疗方案，全身情况差、主要脏器有严重疾病、老年体弱不能耐受等患者禁忌使用手术治疗。手术方式的选择应综合评估乳腺癌分期和患者身体情况。

保留乳房手术

手术切除范围为肿瘤及肿瘤周围1～2cm的组织。适用于早期乳腺癌，且有保留乳房需求的患者，一般适用于Ⅱ期，肿瘤最大径≤3cm，且术后能够保留适宜的乳房体积和良好的乳房外形的患者。

Ⅲ期（炎性乳腺癌除外）经新辅助化疗降期达到保留乳房标准的患者也可以慎重考虑。

全乳房切除术

手术切除范围为整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜。适用于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜做根治术的患者。

根治术和扩大根治术

根治术切除范围包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝所有淋巴结。扩大根治术除上述范围外，还须切除胸廓内动静脉及周围的淋巴结。因切除范围太大，现已少用。

改良根治术

相对于根治术，区别在于是否切除胸大肌和（或）胸小肌，因手术保留了胸肌，术后外观效果较好，是目前常用的手术方式。

放射线治疗

简称放疗，是通过辐射线杀灭癌细胞的局部治疗手段，常与外科手术或化疗搭配使用，以减少肿瘤转移及复发，提高患者生存率。对晚期乳腺癌患者，有时也可考虑姑息性放疗。

中医治疗

中医治疗可作为乳腺癌的辅助治疗手段，帮助减轻放疗、化疗、内分泌治疗的副作用和不良反应，调节患者免疫功能和体质状况。

中医认为，乳腺癌的病因是内伤情志、痰瘀互结、正气亏虚，其相应的治法是疏肝解郁、化痰散瘀、调补气血、滋补肝肾。目前，中医治疗乳腺癌的主要方式是采用中药汤剂，如调神攻坚汤、紫根牡蛎汤、芪苡汤等。

预后

乳腺癌的预后与疾病的发展阶段密切相关，疾病越早被发现，则患者5年内存活的机会就越大。

据国际癌症组织统计的数据，乳腺癌患者5年相对生存率为89.9%，其中原位癌的5年生存率为98.8%，早期浸润癌的5年生存率为85.5%，而浸润癌发生远处转移的5年生存率仅27.4%。

并发症

术后最常见的并发症包括：

皮瓣下积血、皮缘坏死、皮下积液、上肢淋巴水肿等。

化疗常见的并发症包括：

胃肠道反应（如恶心、呕吐）、骨髓抑制、心脏毒性、严重脱发、口腔黏膜出血、免疫力低下等。

放疗常见的并发症包括：

皮肤损伤、皮下组织纤维化、乳房纤维化、放射性肺炎等。

部分中晚期患者可发生肿瘤转移，出现转移灶的症状，以转移到肺、胸膜、骨、肝、脑为主。

日常

部分乳腺癌患者经过治疗后仍有复发的风险，患者治疗后应积极调整生活方式，定期复查及随访，防止复发。

日常生活管理

达到和保持健康的体重

尽量使体重达到正常范围（即体重指数为18.5～23.9kg/m2）,对于超重和肥胖的乳腺癌患者应降低膳食能量摄入，并接受个体化的运动减重指导。对于营养不良或体重过轻的患者，应制订和施行营养改善计划。

有规律地参与体力活动

18～64岁的成年乳腺癌患者，每周至少150分钟的中等强度运动（每周5次，每次30分钟），或75分钟的高强度有氧运动，力量性训练每周至少2次。年龄＞65岁的老年患者也应尽量按照以上推荐进行锻炼。

合理营养和膳食

推荐低脂饮食、选用优质蛋白（如鱼、瘦肉、蛋、坚果、大豆等），多吃蔬菜水果、全谷物，少吃精制谷物、红肉和加工肉、甜点、高脂牛奶和油炸食品。

谨慎食用保健品

应慎用含大量雌激素的保健品，以免再次刺激乳腺上皮细胞增殖。

戒烟禁酒

日常病情监测

患者应重视术后随访，建议术后两年内每3个月进行1次，3～5年内每半年检查1次，5年以后可以考虑每年复查，医生会根据每个患者的病情建议合适的随访间隔时间，随访期间如有任何不适应及时就诊。

特殊注意事项

有人误认为患乳腺癌后不能有性生活，这是一种错误的思想。夫妻生活不会造成体内激素异常波动，反而和谐的家庭生活和夫妻生活，更有助于乳腺癌患者生理和心理的双重康复，帮助其重新融入社会。

预防

对于乳腺癌的预防，世界卫生组织建议通过调整日常生活方式，重视疾病的筛查工作，一定程度上可减少疾病的患病风险。

非乳腺癌高风险人群筛查

20～39岁

不推荐对该年龄段人群进行乳腺筛查。

40～70岁

每年1次乳腺X线检查，对致密型乳腺（乳腺X线提示腺体为c型或d型）推荐与B超检查联合。

70岁或以上

每1～2年1次乳腺X线检查。

乳腺癌高危人群筛查

推荐乳腺筛查起始年龄更早（<40岁），每年1次乳腺X线检查，每6～12个月1次乳腺超声检查，必要时每年1次乳腺增强MRI。

日常生活管理

改变日常生活方式，如健康饮食、限制饮酒、坚持运动等；

定期进行乳房自我检查，实时了解乳房动态变化，如果乳房出现异常迹象，应及时就诊；

为了降低患乳腺癌的风险，激素治疗时尽量使用最低剂量；

对于乳腺癌高危女性，如有乳腺癌家族史或乳腺癌基因突变者，可进行预防性药物治疗（如雌激素受体调节剂、芳香化酶抑制剂等）或手术治疗（如预防性乳房切除术、预防性卵巢切除术等）。